Лекція №4.
Особливості роботи медичної сестри в нейрохірургії.
Важливе значення в підготовці медичної сестри для роботи її в нейрохірургічному відділенні має засвоєння знань з нейрохірургічних захворювань і травм головного мозку та знайомство з особливостями роботи в нейрохірургічному відділенні.
Вроджені дефекти та деформаціЇ
Мозкові грижі. При затримці розвитку кісток черепа в ембріональний період розвитку через щілини склепіння черепа можуть вип’ячуватися мозкові оболонки або тканини мозку, внаслідок чого утворюються вроджені мозкові грижі. Вроджені грижі переважно локалізуються в ділянці перенісся (передні грижі) і потилиці (задні грижі). Залежно від вмісту їх поділяють на три види: менінгоцеле – вмістом грижі є мозкові оболонки; енцефалоцеле – мозкова речовина; енцефалоцистоцеле – грижа складається з мозкової тканини і порожнини, наповненої рідиною. При таких грижах порожнина інколи сполучається з шлуночками мозку.
Клініка. Мозкові грижі бувають різної величини і форми .Грижові випинання покриті розтягнутою, часто рубцево зміненою шкірою. При плачі грижове випинання збільшується, в окремих випадках спостерігається пульсація або просвічування грижі. При обстеженні інколи можна пропальпувати дефект кістки біля основи грижі. При неможливості визначити пальпаторно отвір у кістках, проводять рентгенологічне обстеження. Діти з вродженими грижами голови досить часто гинуть у перші дні та місяці життя.
Лікування. Хворі з вродженими мозковими грижами підлягають оперативному втручанню. Операцію краще проводити після першого року життя дитини. Суть операції полягає у видаленні мозкової грижі і наступному пластичному закритті дефекту в кістках.
Дермоїд
це вроджена пухлина кулеподібної форми еластичної консистенції, яка виникає внаслідок вад розвитку ембріона і являє собою утвір, наповнений кашкоподібною масою, нерідко з домішками волосся.
Клініка. Дермоїдні кісти переважно локалізуються біля внутрішнього кута очної щілини, у висковій, потиличній ділянках. При тривалому існуванні призводять до вдавлення і деформації кісток, що визначається рентгенологічно.
Лікування полягає в оперативному висіченні пухлини з її оболонками при залишенні яких можуть бути рецидиви.
Пухлини м’яких покривів черепа
Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини м’яких тканин черепа. Із доброякісних пухлин найчастіше зустрічаються атероми, ліпоми, фіброми, ангіоми. Із злоякісних – рак шкіри.
Атерома
Це ретенційна кіста сальної залози, найбільш поширена доброякісна пухлина м’яких тканин черепа, округлої форми, еластичної консистенції; локалізується атерома переважно в тім’яній ділянці голови.
Клініка. Атероми ростуть повільно, інколи набувають великих розмірів, часто нагноюються, вмістом атероми є продукт секреції залози (сало). Якщо атерома нагноюється, то утворюється нориця, яка не закривається до видалення капсули атероми. При тривалих атеромах може наступати їх окостеніння, в окремих випадках можливе переродження в рак. Атероми часто бувають множинними.
Лікування. Атероми голови підлягають оперативному лікуванню, їх видаляють разом з оболонками. При залишенні оболонок можуть виникати рецидиви. Нагноєну атерому розкривають, а її порожнину вишкрібають гострою ложечкою.
Фіброма
Пухлина, що розвивається з сполучної тканини.
Клініка. Фіброми мають вигляд бородавчатих утворів щільної консистенції, спаяних зі шкірою; досить часто ріст сполучної тканини поєднується з ростом іншої тканини (нервової). Фіброми можуть проявлятися у вигляді фіброматозу (множинних фібром).
Лікування. Вибором методу лікування фібром є операція, яка полягає у висіканні пухлини. Досить часто для видалення фібром використовують електрокоагуляцію або кріодеструкцію (випалювання холодом) .
Ліпома
Доброякісна пухлина, що розвивається з жирової клітковини.
Клініка. М’яка, нерухома, з повільним ростом пухлина у тонкій капсулі, має часточкову будову, може сягати великих розмірів і спричиняти косметичні дефекти. Шкіра над ліпомою рухлива. На відміну від фіброми, росте поодиноко.
Лікування. Ліпоми видаляють хірургічним методом.
Рак шкіри голови
Злоякісна пухлина. Розвивається з епітелію шкіри, сальних, потових залоз і волосяних фолікулів.
Клініка. Захворювання проявляється у вигляді плоскої або кулеподібної пухлини, круглої виразки. Плоска пухлина покрита тонким шкірним епітелієм із сірувато-скляним блиском, на краях пухлини видно рисунок розширених венозних капілярів. Переважна локалізація таких пухлин: лоб, виски, куточки очей. Кулеподібні пухлини переважно локалізуються на волосяній частині голови, виділяються над поверхнею шкіри, мають інфільтративний ріст. Досить швидко ці пухлини дають метастази (у підщелепні, потиличні лімфовузли), зростаються з кістками черепа й уражають їх. Виразкова форма характеризується зернистим червонуватим дном і валикоподібними краями. Часто рубцюється з утворенням тонкої шкіри, непокритої волоссям. Ця форма раку м’яких покривів голови може існувати декілька років і навіть десятиліть. Однак прогноз її перебігу сумнівний. Без видимих причин, за короткий проміжок часу може викликати великі ураження і дати метастази .
Лікування полягає в оперативному (хірургічному, електрохірургічному або за допомогою лазера) висіканні пухлини (в межах 2-3 см від пухлини) з наступною променевою і хіміотерапією.
Запальні захворювання м’яких тканин голови
Фурункул, карбункул
Це запальний процес волосяного фолікула і сальної залози, локалізується переважно на вискових ділянках і потилиці. Їх виникнення в основному пов’язане з забрудненням голови, зниженням реактивності організму, авітамінозом і т. ін. Досить часто фурункул переходить у карбункул. При наявності цих запальних процесів на голові можливий перехід інфекції на оболонки і саму тканину головного мозку.
Клініка. На місці виникнення фурункула з’являється припухлість, гіперемія, локальний біль. При переході його в карбункул у процес втягуються прилеглі тканини, виникає лихоманка, загальна слабість.
Лікування. На початкових стадіях фурункула призначають УВЧ, антибіотики, сульфаніламідні препарати. При абсцедуванні фурункула або переході його в карбункул волосся навколо нього збривають, розкривають і висікають некротичні тканини. Подальше лікування здійснюють за загальними правилами гнійної хірургії.
Флегмона
Це волосяної частини голови розвивається, як правило, внаслідок інфікування ран, гематоми, остеомієліту кісток черепа і т. ін.
Клініка. У місці скупчення гною з’являється гіперемія, припухлість, болючість. Слід відмітити, що гній може швидко розповсюджуватися під шкірою голови, викликати набряк лобної ділянки, повік тощо.
Лікування оперативне і полягає у розкритті та дренуванні гнійника. Крім того, хворим призначають антибактеріальну, сульфаніламідну терапію і т. ін.
Пошкодження м’яких тканин, кісток черепа та
головного мозку
Черепно-мозкова травма
Це механічне пошкодження кісток черепа, головного мозку та його оболонок. Серед усіх травм на сьогодні вона займає 18-20 %. З них 10-12 % випадків закінчуються смертю, 19 % – інвалідністю і 47 % – зниженням працездатності.
Пошкодження м’яких тканин черепа
Пошкодження м’яких тканин черепа поділяють на відкриті і закриті. Вони трапляються досить часто і складають 10 % від загальної кількості травмованих.
Закриті пошкодження м’яких тканин черепа виникають при забоях голови важким предметом. Внаслідок травми і розриву мілких судин можуть виникати синці або формуватися у вигляді шишки підшкірна, підапоневротична гематома. При підозрі на травму кісток слід провести рентгенівське дослідження.
Лікування. Хворим призначають болезаспокійливі засоби, накладають стискальну пов’язку, прикладають до голови міхур з льодом. При наявності великих гематом їх розкривають або пунктують через товсту голку.
Відкриті пошкодження м’яких тканин черепа. прийнято розрізняти рани і відкриті переломи кісток черепа. Причиною їх виникнення може бути забій, колоті та вогнепальні поранення.
Клініка. Особливістю ран голови є те, що вони сильно кровоточать, навіть при незначних пошкодженнях. Якщо пошкоджений апоневроз, то рана зяє. Забійні рани можуть супроводжуватися значним відшаруванням м’яких тканин, утворенням гематоми, нагноєнням і викликати абсцес головного мозку, тромбоз венозних синусів.
Лікування. При наданні першої медичної допомоги з рани слід видалити сторонні тіла, бруд, обробити краї рани спиртом або іншим антисептиком, накласти стерильну пов’язку і направити хворого в хірургічне відділення. У стаціонарі хворому проводять ретельну первинну хірургічну обробку рани. Волосся навколо рани вистригають, при множинних пошкодженнях голову голять повністю. Після знеболювання (0,25 % розчином новокаїну) проводять ревізію дна рани. Незабруднені, свіжі рани голови після обробки можна зашивати без висікання їх країв. Забійні рани обробляють за всіма правилами з наступним накладанням швів. При появі перших ознак нагноєння з рани слід зняти шви і розвести її краї. Така рана загоюється вторинним натягом.
Пошкодження кісток черепа
Переломи кісток черепа складають 10 % всіх переломів. Вони можуть бути закритими і відкритими. Останні супроводжуються пошкодженням шкірних покривів. До відкритих переломів відносяться і переломи основи черепа, при яких може виникати сполучення з ротовою, носовою порожнинами, вухом. За характером переломи можуть бути: осколочні; дірчасті і у вигляді тріщин або лінійних переломів. Тріщини можуть проходити через усю товщу кістки у вигляді вузької щілини (лінійні переломи). Осколкові переломи мають декілька осколків, які можуть проникати в мозкову тканину. Дірчасті переломи спостерігаються в основному при вогнепальних пораненнях.
Розрізняють переломи кісток склепіння та основи черепа. Часто при травмах вони поєднуються.
Переломи склепіння черепа можуть бути повними, коли пошкоджується вся товща кістки, і неповними, коли ламається тільки її зовнішня або внутрішня пластинка. При осколкових переломах чи пошкодженні внутрішньої пластинки кісток склепіння може травмуватись тверда мозкова оболонка або сама мозкова речовина (рис. 3.1.2).
При пошкодженні судин можуть утворюватися зовнішні і внутрішньомозкові гематоми.
Клініка. Основні ознаки як відкритих, так і закритих переломів кісток склепіння черепа досить своєрідні. У більшості хворих виникає симптомокомплекс струсу або забою головного мозку, який характеризується виникненням загальномозкових (втрата свідомості, головний біль, блювання, брадикардія і т. ін.) і вогнищевих симптомів (нерівномірність зіниць – анізокорія, паралічі та ін., які залежать від пошкодження певних ділянок мозку). При відкритих переломах склепіння діагноз встановлюють на основі огляду рани, наявності тріщин, кісткових уламків. При закритих переломах кісток склепіння часто виявляють гематому, інколи можна визначити рухомість кісткових відламків при пальпації, вдавлення кісток. Вирішальне значення в постановці діагнозу має рентгенологічне дослідження в двох проекціях.
Лікування. При наявності відкритої черепно-мозкової травми на місці пригоди не можна проводити ніяких маніпуляцій у мозковій рані. У разі наявності поверхнево розташованих сторонніх тіл або бруду їх видаляють, краї рани обробляють спиртом, люголівським розчином, а на рану накладають лише легку стерильну пов’язку. У разі зупинки серцевої діяльності, дихання, медичний працівник повинен терміново провести закритий масаж серця і штучну вентиляцію легень за загальноприйнятою методикою. Після надання першої медичної допомоги потерпілим із переломами кісток черепа, їх обстеження (навіть при короткочасній втраті свідомості, викликаній черепно-мозковою травмою) необхідна госпіталізація в лікувальний заклад (нейрохірургічне або реанімаційне відділення) у лежачому положенні, краще на ношах. Під час транспортування потерпілого, його голову необхідно покласти на ватно-марлевий круг, шину Єланського або спеціально сконструйовані сітчасті крамерівські шини .
Якщо їх немає, голову потерпілого вкладають на згорнутий валик з одягу. Такі ж валики кладуть і по боках голови, щоб забезпечити її нерухомість. Якщо потерпілий без свідомості, то для попередження попадання блювотних мас і крові в дихальні шляхи його голову повертають на бік. Слід пам’ятати, що при черепно-мозкових травмах не можна призначати наркотичні препарати, особливо морфій, через можливе пригнічення дихального центру. При судомах травмованому слід забезпечити абсолютний спокій. Забороняють ін’єкції камфори, кордіаміну, вдихання кисню, вживання води. При збудженні необхідно ввести 1 мл 2,5 % розчину аміназину (протипоказано при зниженні артеріального тиску і розладах дихання), зробити клізму з 3-5 % розчином хлоралгідрату (30-40 мл). При головному болю призначають прості аналгетики, седативні препарати. Для забезпечення хворим із черепно-мозковою травмою спокою їх розміщують в окремих палатах. Хворому надають зручного положення в ліжку, краще для цього використовувати функціональне ліжко. Для запобігання пролежням хворому щодня по 2-3 рази перестеляють ліжко і міняють білизну. Простирадла, наволочки, сорочки повинні бути без рубців. Під сідниці хворого по всій ширині ліжка підкладають клейонку, зверху її застеляють простирадлом, яке підгортають під матрац, щоб не збиралися складки. У хірургічному відділенні під місцевою анестезією або наркозом проводять первинну хірургічну обробку і ревізію рани. При дірчастих (вогнепальних) переломах склепіння черепа краї рани скушують, видаляють гострі виступи. При розривах твердої мозкової оболонки відновлюють її цілісність. При вдавлених переломах показана декомпресивна трепанація черепа, ревізія тканин мозку, видалення гематоми, сторонніх тіл. Після трепанації черепа хворого необхідно покласти на спину або на бік, який не був оперований. Після трепанації задньої черепної ямки хворого вкладають на бік, злегка повернувши його на живіт. Такого хворого необхідно повертати через живіт, а голову підтримувати руками. Для зменшення набряку мозкової тканини після операції на голову поверх пов’язки протягом 2-3 днів кладуть міхур із льодом. Наступного дня після операції слід поміняти пов’язку – видалити просочені кров’ю марлеві серветки. Гумові випускники видаляють на 4-5-й день після операції. Шви знімають на 7-8-й день після операції.
Для забезпечення належного догляду за тяжкохворими без свідомості досить часто організовують індивідуальний пост. Медична сестра, фельдшер весь час повинні знаходитись біля ліжка хворого, стежити за його станом, кольором шкіри, частотою пульсу, дихання, артеріальним тиском, станом пов’язки. Індивідуальний пост забезпечують необхідними засобами для надання невідкладної медичної допомоги (серцевими препаратами – дигоксином, строфантином, корглюконом тощо; гормональними препаратами – гідрокортизоном, преднізолоном; повітропроводом; киснем тощо), а також необхідними засобами для догляду за тяжкохворими (поїльником, сечоприймачем, судном та ін.).
Переломи основи черепа виникають при падінні з висоти на голову або ноги, при ударах по голові. За локалізацією можуть бути переломи: 1) передньої черепної ямки; 2) середньої; 3) задньої. При цьому досить часто відбувається пошкодження не тільки кісток основи черепа, а й скроневих, орбітальних, кісток носа та ін. Так, якщо перелом локалізується у середній мозковій ямці, тріщина може продовжуватись на піраміду скроневої кістки, у задній черепній ямці – на великий потиличний отвір (рис. 3.1.4). При переломах основи черепа часто пошкоджуються черепно-мозкові нерви – слуховий, лицьовий, відвідний, окоруховий.
Клініка. Загальний стан хворого при переломах основи черепа, як правило, тяжкий. Для діагностики мають значення анамнез, наявність кровотечі та крововиливів. При пошкодженні передньої черепної ямки з’являються крововиливи в ділянці очних орбіт, повік, симптом “окулярів”, можуть бути носові кровотечі. При пошкодженні основи черепа в ділянці середньої і задньої черепних ямок виникають крововиливи в ділянці горла і кровотеча з вух. При пошкодженні задньої черепної ямки – крововиливи і синці в ділянці соскоподібних відростків. Інколи спостерігають витікання спинномозкової рідини (ліквору) з вух і носа. Можуть виникати явища менінгізму (ригідність потиличних м’язів) за рахунок пошкодження мозкових оболонок. При переломах основи черепа досить часто виявляють великі пошкодження мозкової тканини, що стає причиною смерті хворого.
Діагноз перелому основи черепа ґрунтується на основі клінічних ознак, даних рентгенографії черепа в двох проекціях, комп’ютерної томографії та спинномозкової пункції.
Лікування. При наданні першої медичної допомоги потерпілих із переломами основи черепа кладуть на спину. При кровотечах із слухового проходу і носа не рекомендують їх промивати й очищати. Вводити марлю або вату в ніс, вухо при кровотечі із них теж не можна, оскільки це може ускладнити перебіг ранового процесу. Тампонаду носа слід проводити тільки при сильних кровотечах. Зовнішній слуховий прохід тампонують сухою або змоченою в антисептичному розчині марлею. Якщо потерпілий без свідомості, його голову слід повернути на бік. При відсутності дихання і серцевої діяльності, швидко очищають порожнину рота, при западанні язика його виводять і фіксують, потім проводять непрямий масаж серця, штучну вентиляцію легень. Транспортування потерпілих у лікувальний заклад здійснюють, як і при переломах кісток склепіння. Взагалі, переломи кісток основи черепа переважно лікують консервативно, за таким же принципом, що і струс головного мозку (див. “Лікування струсу головного мозку”). При появі та наростанні загальномозкових симптомів виконують спинномозкову пункцію з наступним видаленням 2-3 мл ліквору, дегідратаційну терапію і т. ін.
Проникаючі поранення голови
Проникаючі поранення голови, основною причиною яких є вогнепальні поранення, є найтяжчими, оскільки при них ушкоджуються мозкові оболонки і речовина мозку (рис. 3.1.5). Розрізняють наскрізні та сліпі поранення головного мозку, стовбура, які часто стають причиною смерті.
Клініка. Основними ознаками проникаючого поранення голови є наявність глибокої або сліпої рани, втрата свідомості, тривалість якої може бути різною – від декількох хвилин до декількох діб. Поряд із цим, у потерпілих може спостерігатися блювання, психомоторне збудження, брадикардія, зниження артеріального тиску та ін. У потерпілого без свідомості особливу увагу слід приділити стану рани, виділенням із неї (кров, спинномозкова рідина). Необхідно оглянути зіниці: визначити їх величину, форму, реакцію на світло. Відсутність рогівкових рефлексів і блукання очних яблук (“плаваючий” погляд) свідчить про зміни в ділянці стовбурових структур мозку.
При виході потерпілого з непритомного стану (на 2-3-тю добу) на перший план, як правило, виступають вогнищеві й оболонкові ознаки. Цей період називають періодом ранніх реакцій і ускладнень (від 3-ї доби до 3-4 тижнів), коли можна точно виявити ускладнення, встановити ступінь і характер вогнищевих уражень (паралічі, втрата чутливості, мови, зору, слуху та ін.).
Через 3-4 тижні після поранення загальний стан хворого покращується, рани загоюються. При сприятливому перебігу проникаючого поранення може настати одужання.
Лікування. Потерпілі з проникаючими пораненнями голови підлягають госпіталізації в нейрохірургічне або хірургічне відділення. При наданні першої медичної допомоги всі заходи повинні бути спрямовані на попередження попадання крові, спинномозкової рідини, блювотних мас у дихальні шляхи, для чого пораненого або його голову повертають на бік. На рану накладають асептичну пов’язку, вводять знеболювальні, протишокові (реополіглюкін, реоглюман, 40 % розчин глюкози та ін.) препарати і транспортують на ношах, краще санітарним транспортом.
У стаціонарі всім хворим із проникаючими пораненнями голови проводять первинну хірургічну обробку рани. Голову голять. Краї рани висікають, видаляють сторонні тіла та вільно розміщені кісткові відламки. При необхідності розширюють кістковий дефект, старанно зупиняють кровотечу, видаляють згустки крові. Рану промивають теплим ізотонічним розчином натрію хлориду. Після своєчасної повноцінної хірургічної обробки рану можна зашити наглухо. У потерпілих із пізніми термінами госпіталізації, при запальних змінах у рані її очищають і дренують. Загоєння таких ран проходить вторинним натягом.
Закриті травми головного мозку
Закриті травми головного мозку
До закритої травми головного мозку відносяться: струс (commotio cerebri), забій (contusio cerebri) і стиснення головного мозку (compresio cerebri). Такий поділ закритої мозкової травми є умовним, оскільки у повсякденному житті в більшості випадків виникає поєднане ушкодження головного мозку з переломами склепіння та основи черепа, які викликають так звану травматичну хворобу головного мозку.
Ступінь ушкодження головного мозку залежить від площини, напрямку дії сили, її швидкості та величини. При всіх черепно-мозкових пошкодженнях виникає особлива та швидка реакція мозкової тканини на травму, яка проявляється: 1) порушенням кровообігу; 2) підвищенням внутрішньочерепного венозного тиску; 3) розвитком мозкового набряку та набуханням мозкової речовини.
Основні клінічні ознаки, які розвиваються при закритій черепно-мозковій травмі, поділяють на загальномозкові та місцеві (вогнищеві). До загальномозкових ознак відносять втрату свідомості, запаморочення, головний біль, нудоту, блювання, брадикардію і т. ін. Вони виникають внаслідок порушення функції мозку, в цілому, і його життєво важливих центрів, зокрема. До вогнищевих ознак відносять: параліч, афазію, порушення чутливості відповідних ділянок тіла, зору, слуху та ін. Ці симптоми зумовлені пошкодженням певних ділянок мозку з розташованими в них центрами.
Найчастішим закритим пошкодженням головного мозку є струс .
Струс головного мозку (commotio cerebri)
Ушкодження мозку та мозкових оболонок (без порушення цілості покривних тканин), яке розвивається при дії на череп значної сили (удару предметом, падіння з висоти, мотоцикла та ін.). Слід зазначити, що мозок людини являє собою на 95-96 % зв’язану воду. Дія короткого і сильного удару за законами гідродинаміки призводить до надзвичайного хвильового коливання тканин головного мозку і його різних складових частин (ліквору, крові). При струсі цілість головного мозку не порушується, однак, у ньому проходять фізико-хімічні зміни, порушуються міжнейронні зв’язки. Поряд з цим виникає рефлекторний спазм кровоносних судин із наступним їх розширенням, венозним застоєм, що призводить до набряку мозку, його оболонок і утворення дрібних діапедезних точкових крововиливів у його білу і сіру речовини.
Взагалі, зміни, що відбуваються у головному мозку при струсі, проходять чотири фази: 1-ша фаза – дисфункції, яка характеризується гострими нейродинамічними розладами регуляторних механізмів ретикулярної формації (стовбура) і великих півкуль (кора – підкірка) з їх позамежовим розлитим гальмуванням; 2-га фаза – дисциркуляторна, при якій настають розлади гемо- і ліквородинаміки, виникають набряки мозку і діапедезні геморагії; 3-тя фаза – дистрофії нервових, гіперплазії гліальних і мезенхімальних елементів мозку та оболонок; 4-та фаза – атрофії мозкової тканини.
Клініка. Основною ознакою струсу головного мозку є втрата свідомості. Вона може тривати від декількох хвилин до декількох годин і навіть діб. Другою важливою ознакою є ретроградна амнезія: людина, прийшовши до пам’яті, забуває все те, що відбувалося з нею безпосередньо перед травмою. Амнезія буває різною: інколи можуть випадати певні періоди або навіть багато років життя потерпілих. У хворих може виникати сильне (фонтануюче) блювання. Поряд із цим, спостерігається блідість шкірних покривів і обличчя, рідше гіперемія. Дихання стає поверхневим, інколи настає психомоторне збудження. Залежно від вираженості клінічних проявів розрізняють три ступені струсу головного мозку: 1) легкий ступінь характеризується короткочасною втратою свідомості (всього декілька хвилин), запамороченням, головним болем, нудотою, інколи шумом у вухах, тахікардією та ін., поступово, протягом декількох хвилин, ці симптоми минають, але хворий не може згадати, що з ним сталося; 2) середній ступінь характеризується втратою свідомості (до декількох годин), у потерпілих виникає блювання, сповільнення пульсу (брадикардія), звуження зіниць, зниження рефлексів, інколи спостерігається психомоторне збудження; 3) тяжкий ступінь характеризується тривалою втратою свідомості (декілька діб), супроводжується вираженим нервовим збудженням, блідістю шкірних покривів, брадикардією, зниженням або відсутністю рефлексів, різким звуженням зіниць. Якщо такому хворому не надати своєчасну допомогу, може настати смерть. При наданні такої кваліфікованої медичної допомоги наслідки струсу мозку, як правило, сприятливі. Однак у більшості хворих протягом тривалого часу після травми може спостерігатись загальна слабість, дратівливість, поганий сон, пітливість, розбіжна косоокість при читанні (симптом Седана), біль в очах при рухах і при сильному освітленні (симптом Манна-Гуревича).
Лікування. Всі потерпілі зі струсом головного мозку повинні бути госпіталізовані в нейрохірургічне відділення. Транспортування хворих здійснюють так, як і при переломах кісток черепа. В основі лікування хворих зі струсом головного мозку є забезпечення ліжкового режиму протягом 7-10 днів і ретельний догляд за потерпілим. Усі інші лікувальні заходи повинні бути спрямовані на зменшення набряку мозку. При підвищенні внутрішньочерепного тиску хворим проводять дегідратаційну терапію: внутрішньовенно вводять 40-60 мл 40 % розчину глюкози або 20-40 мл 10 % розчину натрію хлориду, внутрішньом’язово – 10 мл 20 % розчину сульфату магнезії, призначають сечогінні. При явищах набряку головного мозку додатково вводять внутрішньовенно 5-10 мл 2 % розчину гексонію, 1-2 мл 2 % розчину димедролу, 50-100 мг гідрокортизону та ін. При зниженні внутрішньочерепного тиску внутрішньовенно вводять 0,9 % розчин натрію хлориду, 5-10 % розчин глюкози, дистильовану воду. Для покращання мозкової мікроциркуляції та оксигенації призначають кавінтон, пірацетам, ноотропіл, амінолон, вімпоцетин тощо. Лікування хворих із тяжким ступенем струсу мозку може тривати до 3-4 тижнів.
Забій головного мозку (contusio cerebri)
Характеризується пошкодженням окремих ділянок мозкової тканини (розчавлення, розрив і т. ін.) в місці прикладання травмуючої сили, внаслідок чого розвивається вогнище геморагічного некрозу.
Таке пошкодження мозкової тканини може виникати не тільки у місці прикладання травмуючої сили, але і на протилежному боці відносно травми (за типом протиудару – a contre-coup). Зона пошкодження мозкової тканини залежить від сили і місця нанесення травми. Вона може бути в корі, підкірковому шарі, мозкових оболонках. Особливо небезпечним є забій мозкового стовбура, мозочка, мозкових шлуночків.
Клініка. Забій головного мозку розвивається гостро, часто нагадує тяжкий ступінь струсу і характеризується більш тривалою втратою свідомості (до багатьох діб), багаторазовим блюванням, розладами дихання, серцевої діяльності і т. ін. Залежно від клінічного перебігу розрізняють два типи забою головного мозку: 1) із сприятливим перебігом, при якому після проходження загальномозкових ознак залишаються вогнищеві ознаки (анізокорія, паралічі кінцівок, афазія та ін.), але й вони поступово зникають; 2) із несприятливим перебігом, коли на фоні деякого покращання стану хворого (“світлого проміжку”) настає його погіршення за рахунок наростання загальномозкових ознак (втрати пам’яті, вираженої брадикардії, розширення зіниць тощо) та розвитку вогнищевої симптоматики (порушення дихання та серцево-судинної діяльності, паралічі і т. ін.). Погіршення стану хворого із забоєм головного мозку свідчить про розвиток стиснення (компресії) мозку за рахунок набряку, крововиливу, формування гематоми в мозковій тканині. За вираженістю вогнищевих ознак забій мозку буває 3 ступенів: 1) легкий, при якому спостерігають рефлекторну асиметрію у вигляді нерізко виражених парезів кінцівок; 2) середньої тяжкості, для якого характерні паралічі, порушення психіки, зору, слуху, афазія та ін.; 3) тяжкий ступінь, що характеризується симптомами ураження підкіркових утворень мозку (недостатність стовбурових структур) – порушенням дихання, ковтання, серцево-судинної системи та ін. Забій стовбура і мозочка часто призводить до смерті у першу добу, години, навіть хвилини після травми.
Слід зазначити, що класифікація перебігу забою мозку досить умовна, оскільки один ступінь швидко може переходити в інший.
Лікування. Потерпілі із забоєм мозку потребують обережного транспортування у найближчий лікувальний заклад, краще в нейрохірургічне відділення. Лікування цих потерпілих проводять за тією ж схемою, що і при струсі головного мозку, однак необхідно враховувати стан внутрішніх органів, що значною мірою залежить від мозкових розладів, і проводити заходи, спрямовані на нормалізацію їх функцій: інтубацію та штучну вентиляцію легень, введення аналгетиків, седативних засобів, годування за допомогою зонда. Для нормалізації кровообігу призначають серцево-судинні препарати (дигоксин, корглікон, строфантин, кордіамін та ін.). При крововиливах у субарахноїдальний простір проводять люмбальні пункції, вводять антибіотики широкого спектра дії для профілактики менінгіту.
Стиснення головного мозку (compressio cerebri)
Стиснення головного мозку спостерігається значно рідше, проте, внаслідок швидкого підвищення внутрішньочерепного тиску, перебігає тяжко і у більшості випадків потребує оперативного втручання. Основною причиною стиснення мозку є крововилив. Він може виникнути: епідурально (над твердою мозковою оболонкою; рис. 3.1.7), субдурально (під тверду мозкову оболонку), субарахноїдально (під павутинну (м’яку) мозкову оболонку) або інтрацеребрально (при гіпертонічній хворобі).
Найчастіше джерелом крововиливу є аневризма однієї з головних артерій мозку (a. meningea media – 80 %), в інших випадках – гілки сонної артерії, яремна вена. Крововилив у череп об’ємом 30-40 мл викликає уже тяжкі ураження мозку. Патологічні зміни, що виникають при цьому, зводяться до клініки поступового стиснення мозку за рахунок наростаючої гематоми та набряку мозку.
Клініка. Клінічна картина стиснення головного мозку досить своєрідна і складається з поступового наростання загальномозкових і вогнищевих ознак; інколи вона розвивається через декілька годин після так званого “світлого проміжку”. Хворий може почувати себе задовільно, добре орієнтуватись і чітко відповідати на запитання. Тривалість такого “світлого проміжку” залежить від локалізації кровотечі: у разі епідуральної гематоми він буває коротким (від кількох до 48 год). У разі субдуральної або субарахноїдальної кровотечі він може тривати декілька діб. Після цього у потерпілого з’являється сильний головний біль, блювання, збудження, галюцинації, марення. З часом хворий втрачає свідомість і розвивається церебральна кома. У перебізі стиснення головного мозку можна виділити три стадії: 1) початкову; 2) повного розвитку хвороби; 3) паралітичну.
При диференційній діагностиці гематом важливе значення мають клінічні ознаки і показники спинномозкової пункції. Так, при епідуральній гематомі втрата свідомості настає досить швидко, збільшується спинномозковий тиск, при субдуральній гематомі спостерігають більш тривалий “світлий проміжок”, при спинномозковій пункції виявляють у лікворі кров. При субарахноїдальній гематомі може зовсім не бути втрати свідомості, проте в лікворі виявляють значну кількість крові.
Із наростанням загальномозкових ознак більш яскраво починають проявлятись вогнищеві ознаки стиснення мозку: парези, паралічі черепно-мозкових нервів (анізокорія, звуження або розширення зіниць, косоокість та ін.), мускулатури кінцівок (епілептоподібні судоми та ін.). Розвиток стовбурових ознак (порушення дихання, серцево-судинної діяльності, ковтання) свідчить про запущеність і тяжкість хвороби.
Уточнити локалізацію гематоми, пухлини чи іншої причини стиснення головного мозку та спостерігати за динамікою їх перебігу можна за допомогою комп’ютерної томографії (магнітно-резонансної), ехоенцефалографії, вимірювання тиску спинномозкової рідини.
Лікування. У разі стиснення мозку, передусім треба з’ясувати його причину (локалізацію і величину гематоми, пухлини). Лікування розпочинають із заходів, спрямованих на зниження внутрішньочерепного тиску і боротьбу з ознаками порушення функції головного мозку.
Хворим призначають дегідратаційну терапію: внутрішньовенно вводять сечовину (60-90 г), маніт, лазикс, діамокс, плазму, альбумін. Для зняття спазму судин вводять еуфілін, баралгін, но-шпу, проводять десенсибілізуючу терапію (димедрол, супрастин, гіпостамін тощо). У разі обмеженої гематоми, неефективності консервативної терапії, прогресування клініки стиснення головного мозку показана прицільна пункція гематоми або оперативне втручання. Суть операції полягає в трепанації черепа, видаленні гематоми і зупинці кровотечі (декомпресійна трепанація).
Гематому видаляють спеціальною ложечкою, згустки вимивають ізотонічним розчином натрію хлориду і відсмоктують за допомогою апарата. Для виділення меж пошкодження мозкової тканини проводять їх фарбування за допомогою барвника (3-4 мл голубого диміфену), який вводять внутрішньовенно або в сонну артерію. Після закінчення операції дефект черепа закривають кістковою тканиною або через декілька місяців проводять кісткову пластику.
Після трепанації черепа хворого необхідно покласти на спину або на бік, протилежний прооперованому. Після трепанації задньої черепної ямки хворого вкладають на бік, злегка повернувши його на живіт. Такого хворого необхідно повертати через живіт, а голову підтримувати руками. Для зменшення набряку мозкової тканини після операції поверх пов’язки протягом 2-3 днів кладуть міхур із льодом. Наступного дня після операції слід замінити пов’язку. Гумові випускники видаляють на 4-5-ий день після операції. Шви знімають на 7-8-ий день після операції.
Перев’язування, перенесення хворого на каталку чи ліжко необхідно виконувати обережно, без різких рухів голови, підтримуючи її двома руками.
Виснаженим хворим проводять загальнозміцнювальну терапію, переливають плазму, альбумін, жирові емульсії, розчини глюкози з інсуліном, вітамінами та ін. Після операції поранені підлягають ліжковому режиму протягом 3-4 тижнів. Для профілактики інфекційних ускладнень призначають антибіотики широкого спектра дії, краще цефалоспоринового ряду (клафоран, цефамізин, мефоксин, тієнам). Призначають серцеві засоби (дигоксин, строфантин, корглікон), внутрішньовенно 40 мл 40 % розчину глюкози, вітаміни. Виснаженим хворим необхідно проводити загальнозміцнювальну терапію, переливати плазму, альбумін, жирові емульсії, розчини глюкози з інсуліном, вітамінами та ін.
Складним питанням є харчування хворих із черепно-мозковою травмою. Якщо хворий їсть самостійно, медична сестра чи фельдшер допомагає йому в цьому. Якщо такої можливості нема, застосовують штучне годування за допомогою спеціального поїльника або зонда, введеного у шлунок. Для боротьби із запорами призначають фруктові соки, свіжий кефір, овочеві та фруктові пюре. Їжа має бути легкозасвоюваною, напіврідкою, багатою на вітаміни. У зв’язку з тяжкістю стану потерпілих (при втраті свідомості) необхідно слідкувати за порожниною рота, можливою аспірацією блювотних мас. Таких хворих рекомендують часто повертати на бік для профілактики застійних явищ у легенях, розвитку пневмонії.
Важливого значення надають профілактиці пролежнів, для цього старанно виконують гігієнічні заходи, протирають шкіру в ділянці спини і попереку камфорним спиртом, проводять масаж спини. Хворого вкладають на надувний або спеціальний матрац.
Запальні захворювання головного мозку
Гострий менінгіт
Гострий менінгіт – гостре серозне або гнійне запалення мозкових (м’якої, павутинної) оболонок при їх інфікуванні. Основними причинами їх запалення є перехід інфекції з порожнини носа, вуха. Гнійне запалення мозкових оболонок може виникати також внаслідок запалення шкіри голови (флегмони, бешихи), кісток черепа (остеоміеліту), при абсцесах мозку. Спостерігаються випадки запалення оболонок головного мозку внаслідок занесення інфекції гематогенним або лімфогенним шляхом з інших ділянок тіла. В окрему форму виділяють травматичний, післяопераційний менінгіт. Виділяють і епідемічний цереброспинальний менінгококовий менінгіт. При запаленні мозкових оболонок підсилюється ексудація спинномозкової рідини, остання поступово мутніє, потім стає гнійною. Поряд із цим, у хворих підвищується внутрішньочерепний тиск.
Клініка. У хворих виникає різкий головний біль, особливо в ділянці лоба і потилиці. З’являється нудота, блювання. Поряд із цим, розвивається напруження потиличних м’язів, потім м’язів кінцівок, що створює характерну позу хворого: голова його закинута назад, ноги зігнуті в колінах, живіт втягнутий човноподібно. При обстеженні знаходять позитивний симптом Брудзиньського (згинання кінцівок при приведенні голови хворого до груднини в лежачому положенні), позитивний симптом Керніга (неможливість розігнути в колінному суглобі ногу, зігнуту в кульшовому і колінному суглобах). При поширенні запального процесу на мозкову речовину з’являються судоми, посмикування, парези, а в подальшому – паралічі. У хворих підвищується температура тіла до 400, з’являється лихоманка, тахікардія, знижується артеріальний тиск. Хворий втрачає свідомість, виникають галюцинації, розвивається церебральна кома.
Важливе значення для встановлення діагнозу має спинномозкова пункція і дослідження цереброспинальної рідини. При менінгіті мають місце підвищення внутрішньочерепного тиску до 600 мм вод. ст. і велика кількість білка, лейкоцитів у спинномозковій рідині при лабораторному дослідженні. У крові виявляють високий лейкоцитоз, збільшену ШОЕ, анемію.
Лікування. Хворі з підозрою на менінгіт повинні бути госпіталізовані в неврологічне або нейрохірургічне відділення. Лікування розпочинають із призначення великих доз антибіотиків. Їх вводять внутрішньовенно, в тяжких випадках – у сонну артерію або центральний спинномозковий канал. Одночасно призначають сульфаніламідні препарати для внутрішньовенного введення (10 % розчин етазолу). Поряд із цим, періодично (через 2-3 дні) проводять спинномозкові пункції для видалення надмірної кількості рідини та її дослідження. За характером отриманої рідини визначають прогноз перебігу захворювання. Для зниження внутрішньочерепного тиску призначають дегідратаційну терапію (сечогінні, гіпертонічні розчини глюкози, натрію хлориду, магнезії сульфату і т. ін.). При появі судом призначають клізми з хлоралгідратом, вводять аміназин. Важливого значення надають етіологічному фактору виникнення менінгіту. Так, при травматичному менінгіті проводять повторну ретельну хірургічну обробку рани голови, під час якої видаляють сторонні тіла, некротичні тканини, гнійні запливи. При отогенному менінгіті виконують екстрену операцію на середньому вусі або соскоподібному відростку. Слід пам’ятати, що хворі на менінгіт – це тяжкі хворі, які потребують ретельного догляду. Потрібно кожен день слідкувати за шкірою спини, ягодиць і протирати їх спиртом, проводити масаж. Вони повинні отримувати повноцінне висококалорійне харчування.
Абсцес мозку
Абсцес мозку (abscessus cerebri) – обмежений піогенною оболонкою гнійник, який може локалізуватися в будь-якій ділянці головного мозку. Він виникає при попаданні мікробів разом із сторонніми тілами у тканину мозку (травматичні абсцеси) або при поширенні інфекції по кровоносних, лімфатичних судинах (метастатичні абсцеси). Гнійники мозку можуть утворюватися і внаслідок поширення гнійного процесу з середнього вуха, носа, лобних пазух, із кісток черепа при їх остеоміелітичному ураженні. Гнійники мозку можуть бути поодинокими і множинни
