Московская Медицинская Академия им.И.М.Сеченова Кафедра челюстно-лицевой хирургии История болезни по стоматологии. Исполнитель: студент 4 курса л/ф 40 группы Брицко Дмитрий Борисович Преподаватель: Москва 2001 г. Паспортная часть: Фамилия, Имя, Отчество больного: Фильков Сергей Валерьевич Возраст: 21 год Пол: мужской Профессия и место работы: г. Москва УВД «Обручевский» участковый инспектор Семейное положение: не женат Место жительства: г. Москва Ленинский проспект 109/1-1-9 Дата поступления в стационар: 19 ноября 2001 года в 20ч 15мин Жалобы больного на момент поступления: На отечность нижней челюсти справа, на болезненность при открывании рта, жевании, боль слабой интенсивности, возникающая при нагрузки на нижнюю челюсть, тупого характера. Болезненность, подвижность 8, при нагрузки. Паро-орбитальную гематому справа. A am esis morbi: 18.11.01 пострадавший получил удар ногой по правой половине лица, после чего возникли вышеуказанные жалобы. В момент получения травмы потери сознания не было, появление в дальнейшем тошноты, головокружения, головной боли пострадавший отрицает. 19.11.01 больной обратился в травмпункт по месту жительства, где получил направление в клинику челюстно-лицевой хирургии, куда больной поступил по прошествии более 24 часов от момента получения травмы. Жалобы больного на момент курации: На чувство парестезии, периодический хруст в области нижней челюсти справа, усиливающийся ночью. A am esis vi ae: 1) Краткие биографические сведения: Родился в 13 мая 1980 года в городе Москва, где окончил среднюю школу. Жилищные условия были хорошими (жил с семьей в отдельной квартире). В 18 лет был призван в на службу в Вооруженные Силы. После прохождения службы в армии работает участковым инспектором в УВД «Обручевский» 2) Перенесенные заболевания: Со слов больного в детском возрасте перенес корь, краснуху, ветряную оспу, паротит. Простудными заболеваниями болел редко. Хронических заболеваний нет. 3) Наличие наследственных заболеваний у родителей больной отрицает. Аллергические проявления на лекарственные препараты, пищевые продукты, растения и животных отсутствуют. 4) Вредные привычки: отсутствуют. S a us praese s: Состояние: относительно удовлетворительное. Положение: активное. Телосложение: нормостеническое. Рост 172 см. Вес 65 кг. Кожные покровы: обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Развитие подкожно жирового слоя умеренное. Костная система: искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено. Мышечная система: хорошей степени развития. Осмотр суставов: активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются. Органы дыхания: Жалоб нет. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 16 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Органы кровообращения: Жалоб нет. При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует.

Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье кнутри от среднеключичной линии. Местной болезненности при пальпации нет. При аускультации тоны ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 70. Пульс на лучевых артериях одинаковый 70 в минуту, сосудистая стенка гладкая. Артериальное давление: 120/80 мм. рт. ст. При исследование вен голеней расширение, извитость не выявлена. Органы брюшной полости: Жалоб нет. Аппетит нормальный. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень в норме, безболезненная при пальпации. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная, расположена между IX-XI ребрами. Мочевыделительная система: жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Нервно-психическая сфера: Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Головных болей, обмороков нет. При исследовании черепно-мозговых нервов двигательных и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушение чувствительности не отмечается. Дермографизм красный не стойкий. S a us locales: При осмотре наблюдается паро-орбитальная гематома справа, асимметрия лица из-за припухлости справа в области нижней челюсти обусловленной гематомой. При пальпации мягкой консистенции, безболезненная, с нечеткими контурами. Состояние и цвет кожных покровов над областью припухлости не изменен. Деформация костных тканей отсутствует. Слизистая оболочка предверия и полости рта бледно-розового цвета, чистая, увлажнена прозрачной слюной. Дальнейший осмотр полости рта невозможен в связи с наложением двучелюстных шин с зацепными петлями, зафиксированными резиновыми тягами. Артикуляция из-за шинирования нарушена. Состояние прикуса – не изменен. Больной питается жидкой пищей через зубы. По данным обзорной ортопантомограмме зубная формула: 8765432П П234П678 076543ПП 12345670 Предварительный диагноз: Открытый травматический перелом нижней челюсти в области 8 . Дифференциальный диагноз: С травматическим закрытым переломом нижней челюсти справа, вывихом нижней челюсти справа. План лечения: Обследование в рамках ОМС. Иммобилизация нижней челюсти на срок 4 недели. Резекция 8 . Курс антибиотикотерапии. Общеукрепляющие средства. При обследование выявлено: Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные. Общий анализ крови от 20.11.01: Эритроциты: 4,68 х 1012/л Гемоглобин: 145,8 г/л Гематокрит: 40% Лейкоциты: 12,3 х 109/л Палочкоядерные: 3% Сегментоядерные: 72% Лимфоциты: 15% Моноциты: 10% СОЭ: 30 мм/ч Коагулограмма крови от 20.11.01: повышение уровня фибриногена. Биохимическое исследование крови от 20.11.01: увеличение уровня глюкозы до 116 мг /дл; Общий билирубин-2,1 мг/дл. Группа крови I, резус положительный Общий анализ мочи от 20.11.01: РН 5 Ацетон: резко положительный Лейкоциты: 2 – 4 в поле зрения Эритроциты: 0 –2 в поле зрения Слизь: много Бактерии: немного Рентгенологическое исследование от 20.1

1.01: На ортопантомограмме определяется нарушение целостности костной ткани в области угла нижней челюсти справа, без смещения. В области линии перелома расположен 8 . Клинический диагноз: Открытый травматический перелом нижней челюсти в области 8 . Лечение: Под местной инфильтрационной анестезией удален 8 . Произведено шинирование бимандибулярными шинами с зацепными петлями. Прикус в правильном положении, компонент зафиксирован резиновыми тягами. Линкомицин 2% 3 мл х 3 раза в день в/м. Нистатин по 500 ед. х 4 раза в день. Супрастин по 1 т х 2 раза в день. Поливитамины по 2 драже х 3 раза в день. Прогноз: При выдерживание больным сроков иммобилизации и приема лекарственных препаратов благоприятный.

Дежурю в 3-й, самой большой палате, больных здесь 36 человек, тяжелых нет. Недавно покормили ужином, назначения выполнены; впереди только запись температуры в истории болезней и пометки о выполнении назначений. На душе у меня стало более спокойно. Есть и маленькие радости. Например, во 2-й палате говорят, что я самая лучшая. Заходящее солнце светит прямо на меня... Сегодня было холодновато. Вечером давали нам картошку с кусочком селедки; впереди также предстоит мне удовольствие съесть все это. Да, признаться, сейчас я почти, почти уже наедаюсь. Далее вплоть до 22 июля записей не оказалось. А произошло после 7 июня следующее: во-первых, истекли 70 дней со времени заполнения госпиталя новым контингентом больных - жителей города. Все они прошли курс лечения. Госпиталь вновь опустел. Ходили слухи о его закрытии. Вышло постановление правительства об отпуске студентов на учебу. Мы, четверо студенток-подружек - Женя, Оля, Анна и я, воспользовавшись этим обстоятельством, ушли из госпиталя и вернулись каждая в родные места